重塑医保基金智能审核监控未来

在医保基金工作中，智能审核监控扮演着重要角. 通过飞行、专项整治和常相结合，医保基金高压态势已初步形成. 然而，常规手段很难全面覆盖对象。因此，基于医保大数据智能审核监控成为医疗机构安全规范使用医保基金第一道防线.

工欲善其事，必先利其器. 智能审核监控核心在于获取原始数据以及建设知识库和规则库。自国家医保局成立以来，“统一”、“规范”、“实用”一直是医保建设重点. 为解决地区间标准不统一、数据不互认、医保大数据应用不充分等问题，知识库系统国家医保局先后制定了18项医保业务编码，推进全国统一医保平台建设。同时，印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库办法（试行）》和《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为形成全国智能审核监控一张网提供了先决条件。

全国各统筹区医保部门依托统一医保平台，在标准化医保业务编码基上，利用全面规范“两库”开展医保基金智能审核监控，实现了智能审核监控地域、对象和数据全覆盖. 2022年，全国医疗保障部门通过智能审核监控拒付和追回医保基金38.5亿元，发挥了智能审核监控显著优势。

智能审核监控在医保基金中发挥着重要作用。首先，它促成了“医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后”基金使用全流程体系. 智能审核监控能识别并防范虚假诊疗、虚假住院、床住院等常见医保基金违规情形. 此外，它还能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显违规行为进行有效。与传统人工审核相比，智能审核监控实现了对统筹区全域所有定点医药机构数据清洗与审核，提高了效率。

其次，智能审核监控速度也非常快. 相比传统人工审核，它能在短时间内完成海量数据审核工作，并找出潜在违规行为. 例如，在国家医保局开展“虚拟住院”专项中，仅用一周时间就完成了对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，最终查获了62家涉案医药机构，金额高达1.5亿元. 这有效解决了传统人工核查发现难、效率低等难题。

最后，智能审核监控准确也得到了提升. 基于知识库和规则库，利用计算机算法挖掘疑似违规行为，查找可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供了线索依据.

医保基金智能审核监控是化时代医保基金重要手段，也是提高医保治理能力和治理水平重要技术支撑. 进一步发挥智能审核监控作用，需要从以下几个方面着手：

1. 加强医保平台建设，提高数据全面和准确.
2. 持续优化知识库和规则库建设，提高智能审核准确和敏感度.
3. 加强与其他部门协同合作，形成联防联控机制，共同打击医保基金违规行为.
4. 推动医保基金智能审核监控技术创新，利用人工智能等新技术手段，知识库系统提升效果.
5. 加强人才队伍建设，提高智能审核监控人员专业水平和业务能力.

通过以上努力，我们将能够进一步加强对医保基金，提高资金使用合规，确保医保资源合理分配和有效利用，为广大群众提供更加优质医疗保障服务.

.