重塑医保基金智能审核监控的未来

在医保基金监管工作中，智能审核监控扮演着重要的角色. 通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，医保基金监管的高压态势已初步形成. 然而，常规手段很难全面覆盖监管对象。因此，基于医保大数据的智能审核监控成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线.

工欲善其事，必先利其器. 智能审核监控的核心在于获取原始数据以及建设知识库和规则库。自国家医保局成立以来，“统一”、“规范”、“实用”一直是医保信息建设的重点. 为解决地区间标准不统一、数据不互认、医保大数据应用不充分等问题，国家医保局先后制定了18项医保信息业务编码，推进全国统一的医保信息平台建设。同时，印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》和《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，为形成全国智能审核监控一张网提供了先决条件。

全国各统筹区医保管理部门依托统一的医保信息平台，在标准化医保信息业务编码的基础上，利用全面规范的“两库”开展医保基金智能审核监控，实现了智能审核监控地域、对象和数据的全覆盖. 2022年，全国医疗保障部门通过智能审核监控拒付和追回医保基金38.5亿元，发挥了智能审核监控的显著优势。

智能审核监控在医保基金监管中发挥着重要的作用。首先，它促成了“医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”的基金使用全流程监管体系. 智能审核监控能识别并防范虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等常见医保基金违规情形. 此外，它还能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显的违规行为进行有效监管。与传统人工审核相比，智能审核监控实现了对统筹区全域所有定点医药机构数据的清洗与审核，提高了监管效率。

其次，智能审核监控的速度也非常快. 相比传统人工审核，它能在短时间内完成海量数据的审核工作，知识库管理系统并找出潜在的违规行为. 例如，在国家医保局开展的“虚拟住院”专项检查中，仅用一周时间就完成了对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获了62家涉案医药机构，金额高达1.5亿元. 这有效解决了传统人工核查发现难、效率低等难题。

最后，智能审核监控的准确性也得到了提升. 基于知识库和规则库，利用计算机算法挖掘疑似违规行为，查找可疑医保基金使用行为，为医保部门的进一步核查提供了线索依据.

医保基金智能审核监控是信息化时代医保基金监管的重要手段，也是提高医保治理能力和治理水平的重要技术支撑. 进一步发挥智能审核监控的作用，需要从以下几个方面着手：

1. 加强医保信息平台建设，提高数据的全面性和准确性.
2. 持续优化知识库和规则库的建设，提高智能审核的准确性和敏感度.
3. 加强与其他监管部门的协同合作，形成联防联控机制，共同打击医保基金违规行为.
4. 推动医保基金智能审核监控技术的创新，利用人工智能等新技术手段，提升监管效果.
5. 加强人才队伍建设，提高智能审核监控人员的专业水平和业务能力.

通过以上的努力，我们将能够进一步加强对医保基金的监管，提高资金使用的合规性，知识库管理系统确保医保资源的合理分配和有效利用，为广大人民群众提供更加优质的医疗保障服务.

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